医疗机构中药制剂委托配制申请表

医疗机构中药制剂委托配制申请表制剂名称：规 格：批准文号：申请人（委托方）：广东省药品监督管理局申请人（委托方）单位名称地址邮编联系人电话手机拟委托配制中药制剂名称批准文号（公章）委托期限备注受托方单位名称受托方地址邮编委托配制地址联系人电话手机所附资料委托方的《医疗机构执业许可证》；受托方的《药品生产质量管理法律规范》认证证书或者《医疗机构制剂许可证》复印件；委托配制制剂的质量标准、配制工艺；委托配制合同。受托方市局意见签字：（盖章）年 月 日省局审批结论经办人：年 月 日处审核：年 月日局审批：年月 日