登记编号:医疗机构制剂许可证申请表（特别提醒：本申请表属申报样板，供申请人提前准备资料参考用，不能直接填写申报，请登录广东省食品药品监督管理局企业网上办事平台 http://219.135.157.进行申报。）申请单位：（公章）填报日期：年 月 日国家食品药品监督管理局制一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督 管理局填写。一、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构 类别按卫生部门核准的内容填写。二、电话号码前标明所在地区长途电话区号。三、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。四、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食 品药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。五、制剂品种名称应根据省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。六、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。医疗机构名称注册地址邮编配制地址原制剂许可证证号始建时间医疗机构类别法定代表人分管院长职称所学专业制剂室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间质量管理负责人职称所学专业文化程度职务任职时间药检室负责人职称所学专业文化程度职务任职时间联系人电话传真手机E-mail制剂配制总人数人）其中讨论生学历人）大学本科学历（人）大专学历（人）制剂室建筑面积固定资产原值（万元）经批准配制品种数常年配制品种数配制范围备注配制室名称剂型年配制能力计算单位干净级别制剂品种名称剂型规格批准文号执行标准设区的市级（食品）药品监督管理部门推举意见负责人：经办人：年 月 日设区的市级（食品）药品监督管理医疗机构名称：注册地址：新核发的《医疗机构制剂许可证》证号：法定代表人：制剂室负责人：医疗机构类别：省、自治区、配制地址：直辖市药品监督管理局审核意见配制范围：审批结论：审批人：审核人：经办人：年 月 日
