或也XXXIOTXXOZ—WZ-驴骡契H1—邕 Z—AAXX -驴些契Hmrn住院病历书写制度1.目的法律规范住院病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。2范围・全院医务人员在书写住院病历时遵循本制度。3. 定义住院病历：是指医务人员在患者住院期间的医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。4. 内容4.1 总则4.1.1 每位住院患者病历必须注明患者姓名和 ID 号。4.1.2 住院病历内容包括住院病案首页、出院记录（或死亡记录）、入院记录、综合诊疗计划、病程记录、知情同意书、评估记录单、辅助检查报告单、体温单及医嘱单等。4.1.3 住院病历书写要求遵循《山东省病历书写基本法律规范（2025 版）》。4.1.4 住院病历书写要求同时遵循本制度。4.1.5 住院病历书写人员必须具备相应资质。4.2 住院病历书写人员资质（符合以下条件之一即可）：4.2.1 获得《中华人民共和国执业医师资格证书》且获得我院病历书写资质授权的医师。4.2.2 因执行工作职责而需要在病历中做记录的人员：麻醉师、营养师、康复师、护士、临床药师。4.2.3 在导师指导下获得我院病历书写资质授权的受训医师。4.3 住院病历书写基本要求：4.3.1 原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、法律规范。4.3.2 打印及手写：计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，手写部分一律应用黑色碳素笔或蓝黑墨水笔。4.3.3 术语及符号：病历书写应法律规范使用中文和医学术语，表述准确、清楚，语句通顺，避开重复，标点符号及医学术语缩写只限于医院规定的可用清单内正确使用；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文。4.3.4 格式及时限：病历书写格式和时限参照《山东省病历书写法律规范（2025 版）》4.3.5 审核及签名：4.3.5.1 每一项记录必须有相应医务人员签名、日期和时间，签名应清楚可认，日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采纳 24 小时制记录，具体到分钟。4.3.5.2 首次病程记录、上级医师查房记录、转科或转院记录、出院（死亡）记录如为住院医师书写须有上级医师的审核并签名。上级医师需在 24 小时内完成审核，注明审核时间并签字。4.3.5.3 受训医师书写的病历内容须有导师的审核并签名。4.3. 5.4 术者术前沟通、手术知情同意书、手术记录须有手术者签名。有创诊疗操作记录必须有书写者、操作者签名。4.3.6 入院记录：4.3.6.1 详细填写患者入院前药物清单。4.3.6.2 男性患者婚育史情况在个人史中记录。4.3.6.3...
