附录 A （资料性附录） (疑似)医院感染病例个案调查 A、1 一般情况 A、1、1 患者姓名： 家长姓名（若就是儿童，请填写）： A、1、2 患者ID: A、1、3 性别： □ 男 □女 A、1、4 年龄： 岁（月） A、2 发现/报告情况 A、2、1 发病序号： A、2、2 发生感染时所在科室： A、2、3 曾住过科室： A、2、4 发病日期： 年 月 日 A、2、5 发现时间： 年 月 日 A、2、6 感染诊断及部位： A、3 发病与就诊经过 A、3、1 入院日期： 年 月 日 A、3、2 可能得感染原因： A、3、3 原发疾病： A、4 临床表现 A、4、1 临床症状： A、4、2 临床体征： A、4、3 微生物送检结果及日期： A、5 高危因素及暴露情况 A、5、1 病室环境： □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 A、5、2 医护情况：主管护士 日常护理护士 主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 □就是 □否 医务人员出勤情况 A、5、3 周围患者就是否有类似临床症状、体征 □就是 □否 A、5、4 患者接触得相关医疗器械： 使用前后□消毒 □灭菌 A、5、5 近期环境抽查结果：空气： 物表： 工作人员手： A、5、6 有无可疑得使用中消毒液： 批号： A、5、7 有无可疑得静脉注射液体： 批号： A、5、8 本组共有患者 例，本患者为第 例， 患者感染源可能来自： □患者自身 □其她患者 □医务人员 □医疗器械 □医院环境 □食物 □药物 □探视者 □陪护者 □感染源不明 □其它 A、5、9 患者易感因素得调查见表A、1。 表A、1 患者易感因素 手术名称： 急诊：就是□ 否□ 手术日期： 参加手术人员： 手术持续时间： 小时 分 手术植入物：有口 无口 手术切口类型： 清洁□ 清洁—污染□ 污染□ 感染口 麻醉(ASA)评分 I级□Ⅱ级□Ⅲ级□IV级□V级□ 麻醉：全麻□ 硬膜外麻□ 腰麻□ 糖尿病□ 免疫缺陷□ 泌尿道插管□时间（ ） 肿瘤□ 免疫抑制剂□ 动静脉插管□时间 （ ） 昏迷□ 低蛋白血症□ 引流管部位（ ）时间（ ） 肝硬化□ WBC﹤1、5×109/L□ 激素及使用方法（ ） 放疗□、化疗□ 气管切开□就是 □否 时间（ ） 上呼吸机 □就是 □否 时间（ ） 哮喘□ 冠心病□ 肾病□ 慢性支气管炎□ 其它慢性肺部疾病□ 其它慢性疾病□ A、6 患者生活习惯、既往健康史 A、6、1 饭前洗手：□每次均洗手 □间或洗手 □从不洗手 □其它 A、6、2 本...
