医院手术患者医疗质量管理办法

医院手术患者医疗质量管理办法为进一步加强医疗质量与安全管理工作，确保手术患者安全，根据二级综合医院等级评审标准（2025 年版）实施细则要求，结合我院实际情况，特制订手术患者医疗质量管理办法，条款如下：（一）术前讨论制度1. 凡择期二类及以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2. 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3. 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4. 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。（二）手术知情同意告知制度1. 履行手术知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书。2. 在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术方式或者在手术过程中因特别情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属交待病情。3. 术中患者出现危险情况时，假如术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。4. 病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务部或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。5. 术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。（三）手术记录、术后首次病程记录、完成时间及记录者规定1. 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特别记录，应当在术后24 小时内完成。应由手术者书写，特别情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。如术中改...