医院护理病历范文(完整版)(4 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。医院护理病历范文(完整版) 病人资料 王某，女性，29 岁，财务主管。关节痛苦 1 周，颜面红斑 3 天入院。病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节痛苦，3 天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 sle 病人。已婚未育，采纳安全套避孕。日子适应与自理程度：日子自理，有引用咖啡的适应。心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，夫君、相公在国外学习，现住娘家。因面部红斑阻碍外表，羞于见同事。对 sle 的治疗，预后和对*生育，工作的阻碍较关怀，希翼只详细事情。躯体评估；t：37℃p：68/min ，r：22 次/分 bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发觉。辅助检查抗核抗体（+）抗双链 dna（+），补体 c3 含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）痛苦与关节炎症反应有关1 诊断依据主观资料：腕膝关节痛苦。客观资料：腕膝关节压痛。预期目标 病人主诉痛苦减轻或消逝。（ 三）知识缺乏与病人对 sle 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1 诊断依据主观资料：希翼知道有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的阻碍等的知识。客观资料：没有有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的阻碍等的知识。预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理 1 告诉病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和办法，如避光，包暖，幸免接触冷水，戒咖啡，防治感染。2 病房应拉上窗帘，幸免直射阳光，别用紫外线消毒，温度保持在 25~28℃，用自然风。对于痛苦的护理 1 观看痛苦的部位及性质。2 协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏 1 告诉有关诱因和操纵疾病的基本知识2 知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情彻底稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3 ...
