护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。为法律规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。一、总的标准为：1. 字迹端正、清楚，无错别字。2. 内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。3. 体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。4. 医嘱抄写正确，字迹合乎法律规范，时间准确，并签全名。护理文件书写合格率为 90%〜95%。计算公式为：护理文件书写合格率=书写合格份数/抽查护理文件份数 X 1%二、具体要求：1. 体温单(1) TPR 绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。(2) 对 42C 以上项目要逐项填写齐全，对 40〜42C 之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对 34C以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。2. 医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。3. 护理记录单(1) 要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。(2) 病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结 24 小时出入量。(3) 日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。4. 病室交班本(1) 各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。(2) 对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。(3) 交班内容简要，字迹清楚，使用医学术语。(4) 记录病情前后连贯，特别用药及特别检查须交代清楚。
