院长质量查房制度一、内容和方法1.查一两例住院病例医疗质量（1）院长质量查房多则每周一次（固定周查房日），少则每月查房一次（固定月查房日）；（2）每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主;（3）每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科（处）临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；（4 ）住院病例医疗质量的考察内容如下：① 病案书写质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。② 三级医师检诊质量（以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据）。③ 护理质量（以护理表格和病案医嘱单为依据）。④ 合理用药和临床药学质量（与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。⑤ 手术质量（以手术记录和病案术后病程记录为依据）。⑥ 院内感染控制情况（以病案有关记录为依据）。⑦ 有无差错事故（以差错登记本为依据）。⑧ 住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数）。⑨ 医技科室技术服务质量（听取临床科的意见）。⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应根据简明、清楚的要求，汇报以下内容：① 本周期内医疗指标完成情况。② 本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。③ 当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。④ 对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果：① 质量管理情况及医疗质量预查结果。② 后勤服务质量预查结果。③ 医德医风预查结果。④ 医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：① 质量改进课题；② 质量改进目标；③ 针对质量课题的对策和措施；④ 继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后根据院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1) 院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到法律规范化。(3)记录单格式如附表 1。二、...
