危重护理记录(3 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。危重患者护理记录单书写法律规范 一、书写原则： 1、以«病历书写基本法律规范»为标准2、记录行之间不得留空格3、时间统一使用北京时间 24 小时制、计量单位使用国际统一计量单位4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语6、记录中如实反映客观事实，不得有主观推断。7、6 小时之内完成，病情变化随时记录。8、版面干净，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。不得刮贴涂粘来掩盖字迹。9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。三、书写要求：1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。使用法律规范医学术语。语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特别变化每班记录一次，生命体征记录每日 4 次，病情变化随时记录。有临时医嘱的，应该根据医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录 1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。（2）病危患者生命体征记录每 4 小时记录 1 次，病情观察日间 2 小时记录一次。夜间至少 4 小时记录 1 次。4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危要求填写。持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。5、出入量包括 24 小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml 并在病情栏内说明原因。初次统计出入量记录**小时总入量**ml 总出量**ml，以后为 24 小时...
