危重护理记录(3 页)Good is good, but better carries it
精益求精，善益求善
危重患者护理记录单书写法律规范 一、书写原则： 1、以«病历书写基本法律规范»为标准2、记录行之间不得留空格3、时间统一使用北京时间 24 小时制、计量单位使用国际统一计量单位4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名
5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语6、记录中如实反映客观事实，不得有主观推断
7、6 小时之内完成，病情变化随时记录
8、版面干净，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改
如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名
不得刮贴涂粘来掩盖字迹
9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名
二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者
三、书写要求：1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列
首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间
2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整
使用法律规范医学术语
语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名
3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特别变化每班记录一次，生命体征记录每日 4 次，病情变化随时记录
有临时医嘱的，应该根据医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录 1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上
（2）病危患者生命体征记录每 4 小时记录 1 次，病情观察日间 2 小时记录一次
夜间至少 4 小时记录 1 次
4、生命体征记录
根据医嘱要求准确填写
无医嘱时按病重、
