姓名：考核时间：考核人:项 目分值考核评价要点评分等级得分存在问题IIIIIIIV观 察 要 点 30 分5（1）根据不同的卧位观察骨突出和受压部位54325（2）皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉54325（3）受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染54325（4）活动能力：有无肢体活动障碍、意识障碍54325（5） 全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、痛苦、 年老体弱、大小便失禁、水肿等高危因素54325（6）压疮推断：瘀血红润期、炎症侵润期、溃疡期 （I度浅度溃疡期、II 度坏死溃疡期）5432操护理要点50分5（1） 评估患者：a 患者营养状态；b 局部皮肤状态；c 压 疮的危险因素；1086410（2）减少局部受压：a 活动能力受限的患者，定时被动 变换体位，1/2h; b 受压皮肤在接触压力 30min 后，压 红不退，应该缩短翻身时间；c 长期卧床患者可以使用 医用气垫床或实行局部减压措施；d 骨突出皮肤使用透 明贴或者减压贴保护；e 躁动者由导致局部皮肤受伤的 危险，可用透明贴膜予以局部保护；1086410（3）皮肤保护：a 温水擦洗皮肤，时皮肤清洁无汗 液；b 肛周涂保护膜，防止大便刺激；c 对大 小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；108645（4）感觉障碍者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或 冻伤108645（5） 加强营养：根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、 高纤维、高矿物质饮食，必要时，少食多餐1086415（6） 压疮护理：a 瘀血红润期：防止局部皮肤继续受压， 增加翻身次数；局部皮肤使用透明贴或使用保护；b 炎症清润期：水胶体敷贴（透明贴、溃疡贴）覆盖， 有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内 的液体；避开局部受压；促进上皮组织修复；c 溃疡琴： 有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除 坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合151296指 导 要 点205（1）教会患者及家属预防压疮的措施54325（2）指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力和创面愈 合能力54325（3）指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼54325（4）帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈 合5432总分1姓名：考核时间：考核人:
