地下有限空间作业安全确认表

地下有限空间作业安全确认表单位:作业班组填报人作业日期监理员（签字）监护人员（签字）作业人员 分工作业地点设施名称所属单位作业时间作业任务管道属性管径（mm ）水深（m）防护措施1. 通风情况：2. 照明情况：3. 气体检测结果：4. 水位情况：5. 拟实行的防毒、防爆手段（穿戴防护装具、人工通风情况）：6. 其它需要实行的安全措施：作业班组负责人意见（签字）作业人员（签字）作业人员身体状况（包括人员姓名、性别、年龄、身体状况等）备注该表一式两份，作业班组一份，施工（作业）单位留存一份。