建筑起重机械质量安全检测申请表使 用 单位河南国龙矿建( 单 位 盖 章 )设 备 名 称塔式起重机工 程 名称永煤集团总医院病 房 楼设 备 型 号QTZ50项 目 负责 人郭 小 贞设 备 数 量1 台联 系 电话出 厂 编 号202508C068制 造 单位山 东 大 汉 机 械 厂安装许可证安 装 单位山东大汉建设机械 有 限 公 司设备安装日 期2025年12月26 日工 程 地址永城市开源路与百花路交叉口东侧安装单位负 责 人康 与 宙要 求 检验 日 期年 月 日安装单位联 系 电 话检 测 类 别 :1 、安装检测 口2 、大修后检测 口3 、停机半年后检测 口4 、新机检测 口5 、年检 口机 械 情 况 :1 、新 装 ( 就 是 / 否 )2 、自 由 高 度 : 米 (m)3 、自 升 式 ( 就 是 / 否 )4 、臂长 (m)使 用 位 应 提 供 得 技 术 资 料 一 览 表( 以 下 资 料 必 须 齐 全 ) 11 、 建 筑 起 重 机 械 产 权 备 案 表 口1 、建筑起重机械产品合格证 口 12 、 起 重 机 械 安 装 拆 卸 告 知 书 口 2 、建筑起重机械使用说明书 口 13 、 设 备 设 备 情 况 登 记 表 口 3 、 建 筑 起 重 机 械 电 气 原 理 图 、 液 压 系 统 图 口4 、 隐 蔽 工 程 验 收 记 录 口5 、 建 筑 起 重 机 械 拆 装 许 可 证 ( 副 本 ) 口6 、 建 筑 起 重 机 械 安 装 方 案 口( 方 案 应 审 批 并 有 方 案 编 制 人 、 设 备 部 门 负 责 人 、 安全 部 门 负 责 人 、 单 位 技 术 负 责 人 审 查 签 字 )7 、 建 筑 越 重 机 械 基 础 检 测 验 收 单 口( 包 括 基 础 验 槽 汜 汆 、 砼 试 块 强 度 报 告 等 )8 、 建 筑 起 重 机 械 安 装 检 检 报 告 口9 、 现 场 工 程 平 面 图 及 建 筑 起 重 机 械 位 置 图 口10 、 建 筑 起 重 机 械 安 装 ( 拆 装 方 案 ) 口检 验 单 位 :地 址 :联 系 人 : 电 话 : (报 检 ) 电 话 :备 注 : 产 品 合 格 证 、 拆 装 许 可 证 、 安 装 方 案 、 安 装 自检 验 收 报 告 应 加 盖 安 装 单 位 公 章 由 我 单 位 留 存...
