如何找出事故的发生的根本原因如何找出事故的发生的根本原因，杜绝生产一线的人身伤亡和设备损害事故的发生，进而更好的做好安全生产，是每个安全管理人员和员工群众心理都关注的难题
调查事故和分析未遂事件，不仅要找出事故或事件产生的直接原因和间接原因，更重要的是找出事故或事件背后的深层次原因，即管理方面的原因，进而实行针对性措施预防此类事故或事件再次发生
举几个案例或不达标物态现象，和大家共同分析
1、现象：11
4 绞车钢丝绳，绳芯外露，扭曲变形；绞车平台轨道叉间缺警冲标志
分析：没有把设备维修维护制度落实到现场
2、现象：装载硐室，吊钩有撞人面部危险
分析：很简单的隐患点的落实整改，由于在井下人员常常路过的地点，无人发现问题，或者发现了不汇报不处理，关键在岗位责任制的落实，加强员工的责任感和使命感，摒弃只要完成工作任务简单的最低标准要求
3、现象：干式变压器上搭衣服
分析：长时间的习惯性违章，违章者无意识自己的违章后果，区队应该在工作现场加强有用主义教育，把真正影响安全生产的各个隐形隐患点消除在产生不安全后果时间之前，并提前预测预防诸如此类问题的重复出现在发生
4、现象：综采工作面三角处，单体液压支柱钢梁支护，规定一梁两柱，发现一处用支架护帮板代替单体液压支柱支护；压力表一班一检查执行不到位；采煤机停机时必须断开滚筒离合器
分析：用支架护帮板代替单体支柱支护钢梁支撑顶板，人为的随意性不遵章行为，加强现场管理者的职责履行和帮扶教导操作者工作力度
5、现象：装岩机耙斗不完好，钢丝绳和其连接固件损坏，钢丝绳和耙斗硬连接；喷浆机风叶保护罩有洞孔破损，风叶型搅拌件和钻动轴无螺栓紧固
分析:长时间的设备不完好不良使用方式，大部分员工都认可的错误行为，设备只要能使用能转动不影响正常生产这种认识要从思想上根除
设备包机责任制，设备维修维护制度，管理人员现场监督检查等制度的实际实践力度要落实到操作
