学生视力不良及影响因素专项调查表

ID 表 4 学生视力不良及影响因素专项调查表（小学及中学使用）内蒙古自治区： 盟市： 片区：（1 好片；2 中片；3 差片）区（县）：监测点：（1 城；2 郊）学校名称（盖章） 填表日期：年月日A 基本信息调查内容选项A01年级代码 A011身份代码 A02性别1.男 2.女A03是否住校1.是 2.不是A04你的民族1.汉族 2.蒙古族 3.藏族4.壮族 5.回族 6.其他B、校内用眼环境调查内容选项B01班级座位定时调换吗？1. 从不（或仅个别人轮换）2. 一学期一次 3. 一个月一次4.两周一次 5.每周一次B02课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？1. 从不或课桌椅不可调2. 一学年一次3. 一学期一次4. 两至三个月一次B03在学校，你每天做几次眼保健操？1.1 次2.2 次3.3 次及以上4. 在校不做B04在课间休息时，你一般在哪里活动？1.教学楼内 2.户外（如操场等）C、校外用眼情况调查内容选项C01在过去一周里，你平均每天放学后做作业/ 读书写字多长时间？1. 不到 1 小时2. 1-2 （不含 2）小时3. 2-3 （不含 3）小时4. 3 小时及以上5. 不知道 6.没有作业C02在过去一周里，你参加英语、数学、写作等 文化类补习班共多长时间？1. 不到 1 小时2. 1-2 （不含 2）小时3. 2-3 （不含 3）小时4. 3 小时及以上5. 不知道 6.无补习班C03你从几岁开始参加课外学习班？1. 3 岁以前 2. 3 岁3. 4 岁 4. 5 岁5. 6 岁及以后（跳至 C05）6. 从来没参加过（跳至 C05）C04你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多 选）1. 乐器类（钢琴、古筝等）2. 文化课类（英语、数学、书法等）3. 体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画等）4. 棋类（围棋、象棋、国际象棋等）C05为让你有更多时间做作业或上补习班，家长 会减少你运动的时间吗？1.常常 2.有时 3.没有C06家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏 时间？1. 是，每天不超过――分钟2. 否D、读写姿势调查内容选项D01你在读写时，胸离桌子边沿超过一拳？1.从不 2.间或 3 常常 4.总是D02你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33 厘 米，约 2 个小号矿泉水瓶长）？1.从不 2.间或 3 常常 4.总是D03你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？1.从不 2.间或 3 常常 4.总是D04老师是否提醒你注意读写姿势？1.从不 2.间或 3.常常 4.总是D05父母是否提醒你注意读写姿势？1.从不 2.间或 3.常常 4.总是E、电子屏幕使用情况调查内容选项E...