学生小饭桌(餐饮摊贩)登记备案申请书申 请 人: 申请日期: 德城区食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。二、“申请人”就是指申请从事服务活动得单位或个人。三、加工经营场所面积,就是指与食品制作供应直接或者间接相关得场所得面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积与就餐场所面积。四、本申请书一式两份。附申报资料页数 编号 资料名称 □1、法定代表人(负责人或者业主)得身份证明(复印件);□2、餐饮服务从业人员培训证明资料;□3、餐饮服务从业人员健康体检合格证明;□4、设置专职食品安全管理岗位及人员得证明资料;□5、不属于被限定人员得说明资料;□6、生活饮用水安全检测报告及餐饮具检测报告;□7、餐饮服务场所合法使用得有关证明;□8、餐饮服务经营场所地理位置图;□9、设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;□10、与规模相适应得设备设施数量及运行状况说明等(附照片);□11、保证食品安全得规章制度(人员健康、卫生管理、索证索票、进货查验、清洗消毒、留样等相关管理制度及食品安全事故应急预案);申请许可项目类型: □学生小饭桌; □餐饮摊贩申请人地址电话邮箱负 责 人 ( 业 主 )负 责 人 手 机职工人数应 体 检 人 数供餐人数 最大供餐人数 /加工经营场所面积食品安全设施:序号名称数量位置备注(容量、高度、用途)12345678910111213保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。 申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签字): 年 月 日 法定代表人(负责人或者业主)身份证明复印件现 场 核 查 组意见年 月 日审核部门意见年 月 日分 管 领 导 审 批意见年 月 日备注身份证复印件正面 身份证复印件背面说明:请反正面复印从业人员培训证明复印件培训证明说明:必须提供培训证明原件及复印件,原件审核后返还从业人员健康证明复印件健康证明说明:必须提供体检表原件及健康证复印件关于设置食品安全管理员得证明为了加强本单位(店)食品安全管理,保证食品安全,保障广阔消费者用餐安全,现确定 为我单位(店)专(兼)职食品安全管理员。履行以下主要职责:1、贯彻执行食品安全法律法规,组织实施内部食品安全管理制;2、对其她从业人员进行食品安全法律法规、食品安全相关知识得...
