学生小饭桌(餐饮摊贩)登记备案申请书申 请 人: 申请日期: 德城区食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写
填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写
二、“申请人”就是指申请从事服务活动得单位或个人
三、加工经营场所面积,就是指与食品制作供应直接或者间接相关得场所得面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积与就餐场所面积
四、本申请书一式两份
附申报资料页数 编号 资料名称 □1、法定代表人(负责人或者业主)得身份证明(复印件);□2、餐饮服务从业人员培训证明资料;□3、餐饮服务从业人员健康体检合格证明;□4、设置专职食品安全管理岗位及人员得证明资料;□5、不属于被限定人员得说明资料;□6、生活饮用水安全检测报告及餐饮具检测报告;□7、餐饮服务场所合法使用得有关证明;□8、餐饮服务经营场所地理位置图;□9、设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;□10、与规模相适应得设备设施数量及运行状况说明等(附照片);□11、保证食品安全得规章制度(人员健康、卫生管理、索证索票、进货查验、清洗消毒、留样等相关管理制度及食品安全事故应急预案);申请许可项目类型: □学生小饭桌; □餐饮摊贩申请人地址电话邮箱负 责 人 ( 业 主 )负 责 人 手 机职工人数应 体 检 人 数供餐人数 最大供餐人数 /加工经营场所面积食品安全设施:序号名称数量位置备注(容量、高度、用途)12345678910111213保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法
如有不实之处,本人(单位)愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果
申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签字): 年 月 日 法定代表人(负责人或者业主)身份证明复印件现 场 核 查 组意见年 月 日审核部门意见年 月 日分 管 领 导 审 批意见
