粤卫职诊:广东省职业病诊断机构审批申请表新办、扩项、延续）申请机构名称 ：主管部门名称：申 请 日 期 ：广东省卫生和计划生育委员会制二。一八年二月机构名称地址邮政编码传真E-mail法定代表人职务手机联系人职务手机申请类别新申请（）延续（）扩项（）申请项目 （可多选）1、尘肺病（）2、职业性皮肤病（）3、职业性眼病（）4、职业性耳鼻喉腔疾病（）5、职业中毒（）6、物理因素所致职业病（）7、职业性放射性疾病（）8、职业性传染病（）9、职业性肿瘤（）10、其他职业病（）原证书编号 及批准项目所 附 资 料 清 单□ 1.法人资格证明材料（复印件）□ 2.《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》（复印件）；□ 3.职业病诊断机构主要技术人员情况表；□ 4.有效期内职业病诊断医师资格证（复印件）；□ 5.职业病诊断相关仪器、设备清单；□ 6.职业病诊断管理制度；□ 7.申请延续或扩项的提交《职业病诊断机构批准证书》（复印件）；□ 8.申请延续或扩项的提交取得资质后诊断工作总结；□ 9.申请机构自律与诚信建设承诺书。（备注：新证提交 1、2、3、4、5、6、9 项材料，延续及扩项提交 1-9
