护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水 平的重要标志之一。内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特 护记录单、护理病历等的书写。为法律规范护理文件的书写工作，特制定 本质量标准。一、总的标准为：1、字迹端正、清楚，无错别字。2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次 分明，运用医学术语。3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。4、医嘱抄写正确，字迹合乎法律规范，时间准确，并签全名。护理文件书写合格率为 90%〜95%。计算公式为：护理文件书写合格率=书写合格份数/抽查护理文件份数 x1%二、具体要求：1、体温单(1) TPR 绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。(2)对 42C 以上项目要逐项填写齐全，对 40〜42C 之间的要写 入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对 34T 以下 的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。2、医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。3、护理记录单（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24 小时出入量。（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。4、病室交班本（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各 种标记。（3）交班内容简要，字迹清楚，使用医学术语。（4）记录病情前后连贯，特别用药及特别检查须交代清楚。
