特别食品生产企业落实食品安全主体责任情况自查表编号：企业名称：产品名称:生产地址：自查日期:自查项目序号自查情况是否 符合 规定自查不符合项 情况说明企业 资质 变化 情况1.1工商营业执照1.2食品生产许可证1.3实际生产方式和范围1.4条件变化后报告情况采购 进货 查验落实 情况2.1采购食品原料索证2.2采购食品添加剂索证2.3采购食品相关产品索证2.4实际使用食品原料、食品添加剂、食品相 关产品的品种2.5原料供应商台账建立情况生产 过程 控制 情况3.1根据注册或者备案（保健食品）的配方、 工艺生产特别食品情况3.2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记 录3.3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记 录3.4企业生产设备、设施维护保养和清洗消毒 记录3.5原辅料投料记录3.6生产加工过程中关键控制点的控制记录3.7生产中人流、物流交叉污染情况3.8原料、半成品、成品交叉污染情况3.9设备、设施运行情况3.10现场人员卫生防护情况3.11使用回收食品情况自查项目序号自查情况是否 符合 规定自查不符合项 情况说明食品 出厂 检验 落实 情况4.1用于检验的设备情况4.2检验的辅助设备及化学试剂情况4.3检验员检验能力4.4出厂检验项目情况4.5出厂检验的原始数据记录和检验报告4.6产品留样记录4.7自行进行出厂检验的企业实验室测量比 对情况4.8委托出厂检验情况不合 格品管理情况5.1采购不合格食品原料的处理记录5.2采购不合格食品添加剂的处理记录5.3采购不合格食品相关产品的处理记录5.4生产不合格产品的处理记录5.5不合格原因查找及整改、验证情况食品 标识 标注 符合 情况6.1名称、规格、净含量、生产日期6.2成分或者配料表（保健食品除外）6.3生产者的名称、地址、联系方式，保健食 品委托生产者的名称、地址6.4保质期6.5产品标准代号或者特别食品注册批准文 号、备案（保健食品）凭证号6.6贮存条件6.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通 用名称6.8生产许可证编号、保健食品专用标志6.9专供婴幼儿主辅食品标签标明主要营养 成分及其含量6.10专供其他特定人群的主辅食品标签标明 主要营养成分及其含量自查项目序号自查情况是否 符合 规定自查不符合项 情况说明6.11保健食品功能宣传情况6.12法律、法规或者食品安全标准规定必须标 明的其他事项食品销售台帐记录情况7.1产品名称7.2数量7.3生产日期/生产批号7.4检验合格证号或检验报告号7.5购货者名称及联系方式7.6销售日期7.7出货日期7.8地点标准 执行 情况8....
