特别食品生产企业落实食品安全主体责任情况自查表编号：企业名称：产品名称:生产地址：自查日期:自查项目序号自查情况是否 符合 规定自查不符合项 情况说明企业 资质 变化 情况1
1工商营业执照1
2食品生产许可证1
3实际生产方式和范围1
4条件变化后报告情况采购 进货 查验落实 情况2
1采购食品原料索证2
2采购食品添加剂索证2
3采购食品相关产品索证2
4实际使用食品原料、食品添加剂、食品相 关产品的品种2
5原料供应商台账建立情况生产 过程 控制 情况3
1根据注册或者备案（保健食品）的配方、 工艺生产特别食品情况3
2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记 录3
3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记 录3
4企业生产设备、设施维护保养和清洗消毒 记录3
5原辅料投料记录3
6生产加工过程中关键控制点的控制记录3
7生产中人流、物流交叉污染情况3
8原料、半成品、成品交叉污染情况3
9设备、设施运行情况3
10现场人员卫生防护情况3
11使用回收食品情况自查项目序号自查情况是否 符合 规定自查不符合项 情况说明食品 出厂 检验 落实 情况4
1用于检验的设备情况4
2检验的辅助设备及化学试剂情况4
3检验员检验能力4
4出厂检验项目情况4
5出厂检验的原始数据记录和检验报告4
6产品留样记录4
7自行进行出厂检验的企业实验室测量比 对情况4
8委托出厂检验情况不合 格品管理情况5
1采购不合格食品原料的处理记录5
2采购不合格食品添加剂的处理记录5
3采购不合格食品相关产品的处理记录5
4生产不合格产品的处理记录5
5不合格原因查找及整改、验证情况食品 标识 标注 符合 情况6
1名称、规格、净含量、生产日期6
2成分或者配料表（保健食品除外）6
3生产者的名称、地址、联系方式，保健食 品委托生产者的名称、地址6
5产品标准代号或者特别食品注册批准文 号、
