病历环节质量评分表

坏节质量评分表项目分值（分）质量要求缺陷内容扣分标准（分）得分（分）（一）病历质量70围绕主诉记录患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。专科病历按本专科要求记录。1.主诉：①简洁明了，不超过 20 字；②完整，包含症状+部位+时间③能推断出第一诊断。2.现病史：①应和主诉一医疗文书无上级医师及时签名。2/处未及时完成入院记录（一般病人入院 24 小时内、为重病人 6 小时内）。5未按规定书写再次或多次入院记录。5一般项目填写不完整。0. 5/项缺主诉或主诉描述有缺陷。10缺现病史。10主诉和现病史不符合。5发病诱因描述不清楚。2缺既往史1既往史和主要诊断、治疗相关内容有重要缺陷。1个人史、生活习惯应记录有无药物嗜好。2个人史和主要诊断、治疗相关内容有重要缺陷，如到某致，有鉴别诊断资料；②能反映主要疾病进展变化过程；③简要记述入院前（包括门诊、院外等）诊疗过程、主要检查及疗效；④重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、家族史记录详细、齐全。3.体格检查：① 一般项目齐全；②各系统检查有序、齐全。③ 阳性体征及和些疾病疫区。缺婚育史。缺家族史。缺体格检查，或体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。10段有关阴性体征均需详细记录；④有专科或重点检查（根据各专业要求）。项目分值（分）质量要求缺陷内容扣分标准（分）得分（一）病历质量70体格检查遗漏重要阳性体征。2/处4.分注诊断：①诊断正角完整、依据充体查遗漏有鉴别诊断意义重要阴性体征1/处、王次有序，有体格检查顺序颠倒2册医师签字和意体格检查记录有其它缺陷1/处见；②修正诊断，必须有上级医师签名并记录时间（记录在左下角）；补充诊断，主管医师可以补充，但必须签名并记录时间需写专科情况病历缺专科情况记录，或专科情况未单独列项10专科情况记录有缺陷2/处缺初步诊断（入院诊断）10初步诊断、修正或补充诊断书写有缺陷2/处主要疾病漏诊20（记录在人下次要诊断漏诊2/项角。传染病漏报10病历分型错误，实为 C、D 型降为 AB 型10/份其他缺陷，如上级医师未修改或未签字1/处1. 首 次 遮 程 记录：血注明奇间，翠有一般项目（姓名、性别、乍龄、病程等）、炳例爸点（含主讥、董要病史、体征及稠助检查）、拟诊壮（含诊晰裱据，C、D 型病例需要鉴别诊断，初步诊断）、病例分型和诊疗计划。2.日堂病程记血 董 点 突出，有分析、有综合、有境施、有效果观嶷有记录更改重要医嘱...