问卷编码:口口口口 调查地点: 石大一附院 口 市人民医院 口调查科室：调查日期: 2025 年 月 日 调查员签字:第一部分 基本信息A1 住院号：_____________A2 被调查者姓名：_________ A3 其她提供信息者姓名：________ 提供信息者与被调查者关系（1）子女（2）配偶（3）保姆或瞧护（4）亲戚或朋友(5)其她____________A4 年 龄：_________A5 性 别：(1)男 (2)女A6 民 族：（1）汉族（2）维吾尔族族（3）哈萨克族（4）其她A7 工作状况：(1)在职（2）退休（3）离休A8 现在或过去主要从事得工作类型：（1）干部或公职人员（2）企业工人（3）农民（4）老师等事业单位工作者（5）其它自由职业者（6）其她______________ A9 居住方式：（1）一人独居（2）与配偶共用居住（3）与子女共同居（4）与亲戚或朋友共同居住（5）养老机构居住（6）其它____________A10 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其她_________A11 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中(3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上A12 本次入院疾病诊断名称：_________________A13 既往患病情况：(1)无其她合并症（2）同时患有其它 1-2 种疾病（3）同时患有其它 3-6 种疾病（4）同时患有其它 6 种以上疾病A14 医保类型：（1）职工医疗保险 (2)、城镇居民医疗保险(3)、新农合作医疗(4)商业医疗保险（5）公费医疗（6）自费A15 现在就是今年第______次入院，这次住院第_________天。A16 住院后已经进行了治疗：(1)就是（2）否（如为否直接跳问 A18）A17 经治疗后效果如何（1）效果很好，明显好转（2）效果一般，好转不就是很明显（3）没有效果(4)病情加重A18 每天吃药得种类（1）1-2 种（2）3-5 种（3）6-8 种（4）9 种以上住院患者老年综合评估基本日常生活能力评估量表 ADL-BI （注：如从未做过或因某种情况目前未做，则根据假设病人来做，能否完成）项 目评 分 标 准得分1、大便控制0 分＝失禁或昏迷5 分＝间或失禁（每周＜1 次）10 分＝能控制2、小便控制0 分＝失禁或昏迷或需由她人导尿5 分＝间或失禁（每 24h＜1 次，每周＞1 次）10 分＝控制3、个人卫生0 分＝需要帮助5 分＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、用厕0 分＝依赖她人5 分＝需部分辅助10 分＝自理5、吃饭0 分＝依赖她人5 分＝需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10 分＝自理6 、转移（床 、椅）0 分＝完全依赖别人，不能坐5 分＝能坐...
