病例讨论记录讨论时间：2025-01-23 10：00讨论地点：xx 医院 xx 科医生办公室主持人：xx 主任医师参加讨论人员： 主管医师汇报病史：患者范 xx，男，42 岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于 2025 年 01 月 16日收入我科。2025 年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有 2 次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2025 年 01 月 16 日下午排黑色软便 2 次，量约 750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示 WBC 9、86*10＾9/L,NE% 69、2%,HGB 87g/L，HCT 26、6%,PLT 159*10＾9/L。生化示钙 1、95mmol/L，BUN 8、98mmol/L,GLU 6、62mmol/L,TP 54、8g/L,ALB 33、9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血 2 项无异常。AFP 1、1IU/ml。心电图示 1、窦性心律不齐；2、心电轴正常；3、T 波改变。腹部 B 超示 1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部 CT 平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液；3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见 K-F 环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期） 门脉高压，4、胆囊炎并胆囊结石，5、脾切除术后。xx 主任医师：目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2025年01月20日王朝晖副院长查瞧病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还就是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等...
