【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童粗大动作评估表儿童姓名: 性别: 出生年月日 中心: 评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录(P、E、F 或 X)参考年龄备注1姿势坐姿坐姿双手离地,转动躯干7-8 月▲2扶桌子由站转至坐地10-12 月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24 月★4站姿独自站立 5 秒12-24 月▲5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24 月●6单脚站 5 秒30-48 月●7单脚站 10 秒左右轮流53-60 月●8脚尖站 8 秒43-52 月▲9移动爬灵活爬行9-10 月10爬上楼梯12-24 月11爬下楼梯12-24 月●12坐臀部移动9-10 月13坐位转圈9-11 月●14站立坐姿站起12-24 月15由蹲站起12-24 月●16站姿动作模仿18-26 月▲17往前跌时做出向前踏步反应12-24 月▲18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24 月▲19往后跌时作出向后踏步反应24-36 月●20单脚站一边 6 秒,一边 3秒60-72 月▲21行走扶一手走12-16 月22独自行走 5 步12-24 月23双手抱大玩具向前行走12-24 月●24侧向行走21-22 月●25走直线21-22 月▲26扶物上楼梯18~36 月▲27扶物下楼梯18~36 月●28在 15 厘米宽得平衡木上交替行走24-36 月▲29两步上一级楼梯(不扶物)24~36 月▲30两步下一级楼梯(不扶物)24~36 月▲31一步上一级楼梯36-48 月▲32一步下一级楼梯36~48 月●33踮脚走 10 步36-48 月●34在平地上倒退走直线 5步36~48 月●35脚尖贴脚后跟走 3 米48-60 月●36脚后跟行走 3 米48-60 月37跳跃手扶弹跳10 月●38原地跳,双脚离地 5 cm24-36 月●39向前跳 10cm24-36 月●40站在楼梯或台阶上往下跳24-36 月●41跳上高 5cm 得台阶36-48 月●42跳过高度及膝得栏杆48~60 月●43左右跳 3 次48~60 月●44向前跨跳一步48-60 月●45连续跨马跃步 10 步48-60 月●46连续侧滑步 3 米48~60 月●47连续向后跳 10 次60-72 月●48连续单脚跳 8 次48~60 月●49跑5 秒内在 3 米距离内来回跑48-60 月50推站立推球至 1、5m 远处24-36 月●51单手推网球至 1、8m远宽 40cm 得球门内36-48 月52桌上推球 10 次48~60 月▲53端单手端半杯水步行 3 米24-36 月▲54双手端盛物托盘步行 3米36-48 月●55抛单手-手过肩向前抛球1、2m36~48 月●56双手-手过肩向前抛球1、2m48~60 月●57双手向下抛球至 1、5m远处得目标48-60 月●58单手向下抛球至 1...
