行政复议调解书行政处罚格式 申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________
法定代表人:_________________,职务:_____________
委托代理人:_________________,地址:________________,电话:_____________
被申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________
法定代表人:_________________,职务:_____________
案由: 因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议
申请复议的要求和理由:__________________________ 此致 _____________ 申请人:_____________(盖章) 法定代表人:_____________(签章) __________年_____月_____日 附:本申请书副本______份
原处理决定书______份
其它证明文件______件