5、４、3、1-运用Ｐ DC Ａ循环降低病区不良事件得发生率(神经内科) 为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患，提高服务质量,降低与防患医疗风险,确保医疗安全,现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广阔护理人员认识到落实护理法律规范、制度得重要性，增强防范意识,确保患者安全,就是我科护理质量持续改进,要求全员护理从不良实践中汲取深刻得教训,做到举一反三,避开类似事件得再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况(共２４起):一季度:跌倒 1 起、脱管 1 起二季度:口服药未按时服用１起、针刺伤 1 起、跌倒 1 起、走失１起、脱管２起、医嘱处理错误１起三季度:跌倒 5 起、误吸１起、脱管 1 起、针刺伤 3 起、用药错误 3 起、术后并发症 1 起(穿刺点渗血)、口服药漏服 1 起跌倒用药错误针刺伤脱管走失其她(口服药未按时服用)术后并发症(穿刺点渗血）医嘱处理错误误吸口服药漏服总例数一季度10０1０000002二季度１0１21１01007三季度53310０10111５神经内科 2 ０ 15 年 1 至 9 月不良事件汇总月份1 月2 月3 月４月5 月６月7 月8 月9 月例数01１1141 ０60二、据上表显示 7 月、8 月不良事件总数较前明显增加,原因分析如下：(1)学生刚下临床,对临床护理操作法律规范不熟。(2）学生多,带教老师疏于管理,未做到“放手不放眼”。（3)此阶段病房患者人数较前减少,护士安全意识降低,过于放松,查对及巡视病房力度欠缺。三、针对上图显示,用药错误、针刺伤、跌倒与脱管分别占 12%、１ 7%、１ 7％与 29%,为我科１至 9 月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDC Ａ改进措施如下: 跌倒Ｐ阶段——现状调查2025 年 1 月至 8 月，神经内科共发生护理不良事件 2 ４起，其中跌倒不良事件共 7 起,占不良事件得比率为 2 ９、17%,因此，将跌倒列为２ 0 １５年整改得重点部分之一 ，统计分析如下:跌倒不良事件统计表相 关 内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常 需 上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15：０0~21:０000：００~07:00其她时间段厕所病房与走廊病房外有无正常不佳就是不就是人数347０６１1经上述统计表可瞧出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所得患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。主要根因分析：抽样调查 60 位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险...
