护理持续质量改进报告本项目名称 降低给药错误发生率部 门 普外科负 责 人 杨芳起止时间 201 ９、1、5 至２ 0 １9、6、5一、事情经过： 201 ８年共发生 2 例用药错误不良事件。为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，我科制定了针对给药错误得整改计划.二、制定计划 1、整理 2025 年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论. -—完成时间：2025 年０1 月 2、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。 —-完成时间：2025 年06 月3、汇总统计 2 ０ 19 年第一季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 ——完成时间：20 １ 9年 09 月三、实施计划１、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。2、加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识得培训。3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。4、严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。5、输液单、口服药单尽量电脑打印，给药前必须双人核对.６、加强护患沟通,用药宣教落实到位。四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。2、统计 2025 年上半年给药错误共 0 例。五、处理阶段１、护士给药正确率提高。2、定期对护理人员进行给药流程与法律规范。3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件,进一步确保了患者安全。2、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，法律规范了护理行为.护理不良事件持续改进记录表201 ９年度 普外科 主持人甘玲主任参加成员杨芳、贾红玲、任志琴、杨蓉 方 法运用ＰＤＣ A 质量管理工具进行调查与改进项目名称降低护士给药错误发生率1、监测项目:护士给药错误发生率2、预期目标：护士给药错误发生率≦0％3、监测结果:(1）2025、07、０１-12、3 ０护士给药错误发生率 0% （2）２ 0 １９、01、01—0 ６、３ 0 护士给药错误发生率 0%问题描述2025 年共发生给药相关不良事件 2 例。主要以（(１）延发口服药（2）漏用药物(4)未交接班(5)错发口服药。原因分析通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析：1、未严格执行三查七对。2、身份识别制度、腕带制度落实不到位。3、操作不带...
