邯郸市 120 急救中心 站出诊现场流行病学调查表（修订版 2）日期：月 日 时分 尊敬的患者及其家属：1.发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史。有无2.发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者有接触史。有无3.发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。有 无4.聚集性发病（14 天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。有无5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。有无新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。如您隐瞒以下情况或拒绝开展调 查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。新冠疫苗接种情况；已接种未接种 其他备注：1.依据国家卫生健康委员会《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》国 卫办医函〔2025〕71 号）制定表格。2.请在表格相应方框内打“/”。患者/家属签字：身份证号：联系电话：患者去向：.拆分线邯郸市 120 急救中心 站出诊现场流行病学调查表（修订版 2）日期：月 日 时分尊敬的患者及其家属：新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。如您隐瞒以下情况或拒绝开展调查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。新冠疫苗接种情况；已接种未接种其他备注：1.依据国家卫生健康委员会《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》国卫办医函〔2025〕71 号）制定表格。2.请在表格相应方框内打“/”。患者/家属签字：身份证号：联系电话：患者去向：1.发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史。有无2.发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者有接触史。。有 无3.发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。有无4.聚集性发病（14 天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。有无5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。有无
