预防性治疗知情同意书

预防性治疗知情同意书预防性治疗知情同意书（参考）结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传 染病之一。单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/Y-干扰素释放试验阳性者进展为活 动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。您的胸部 X 光片检查未见异常，但相关检测提示您感染了结核分枝杆菌， 发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应 用并被证明是安全、有效的。但由于服药时间较长，一般为 3~6 个月，而且存在 个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。假如您在用药中出现任何不适， 请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将实行有效措施进行处理。您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。不管您是否同意参加预防性治 疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。假如您同意参加预防性治疗，我们将为您进行预防性治疗前的检查，确定您 是否适合开展预防性治疗；对适合者，将推举预防性治疗的方案，并由医生为您 进行指导。假如您不同意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒绝治疗”字样；您要 特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体 抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定 点医疗机构就医；在首次筛查后 3 月末、6 月末、12 月末各进行一次胸部 X 光 片检查。自愿预防性治疗者签名:拒绝预防性治疗者签名:家长签名：医生签名：日期：年月曰日期：年月曰日期：年月日日期：年月日