护理文书存在问题如下：运行病历：1、体温 37
5℃，未连测 4 次，体温大于等于 39℃无物理降温标识（各 1项）
2、危重患者护理单眉栏填写不全
3、微量血糖检查护士未签名
4、入院宣教及评估单责任护士未签名
5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5 项）
6、新入院患者血压填写不法律规范
7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改
8、体温单 gd、bid 血压漏填（4 项）
终末病历：1、吸氧未宣教
2、长期医嘱单护士未签名
3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9 项）
4、体温单 bid 血压未填写
5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数
6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名
7、中药出院带药患者未签名
8、皮试时间不正确
交班报告：1、交班报告眉栏填写不全（2 项）
2、交班报告入院未记录
3、交班报告抽血未交班
总结：通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查
科室应加大检查力度并做到有效整改
项目数量体温单7危重患者护理记录单1微量血糖检查1入院宣教单2入院评估单6医嘱单12交班报告3整改措施住院病人责任护士护士长质控护士按时宣教评估存 在 问 题及时反馈做好交接班及时到病区按 医 嘱 执 行化验检查做 好 有 效质控加大检查力度制定处罚措施分析：第二季度护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教
护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班
3、加强终末病历质量控制，及时签字
4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容
5、专项督导
措施：护理文书整改措施护理文书问题多质控小组护士病人无相关考核缺乏相关培训
