个人健康信息调查表

个人健康信息调查表 一、基本情况1.姓名 身份证号 2.性别 口男 口女3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上7.职业 口机关干部 口医药卫生 口老师 口科技人员 口金融 口公司职员口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口略微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是5.您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过6.您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过7.是否常常有颈部、腰部、骨关节痛苦： □否 □是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 □是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口肥胖 口冠心病口脑卒中 口脂肪肝 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口母 亲 口 口 口 口 口 口 口 口 三、膳食与运动1.膳食结构1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口常常吃 口间或吃 口不吃1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口常常吃 口间或吃 口不吃1.4 平均每天吃蔬菜： 口≥8 两 口 5-7 两 口 2-4 两 口＜2 两1.5 平均每天吃水果： 口≥5 两 口 3－4 两 口≤2 两 口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋： 口≥3 个 口 2 个 口 1 个 口＜1 个1.7 平均每天吃鱼和肉： 口≥8 两 口 5-7 两 口 2-4 两 口≤1 两1.8 每人每月植物油消费量：口＞4 斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口＜2 斤1.9 每人每月食盐消费量： 口≥8 两 口 6-7 两 口 4-5 两 口＜4 两1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口常常吃 口间或吃 口不吃1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8 小时)坐着的时间：口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有2.2 近距离(3 公里以内)外出办...