住院超过 30 天患者管理与评价得持续质量改进案例F 阶段:发现问题医务处通过对全院 2 ０ 12 年５月-7 月份住院超３ 0 天患者得病历抽查４ 0 份，在检查病程记录、医嘱单、住院超３ 0 天患者登记本中发现不法律规范书写,如:诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情得分析及改进欠缺,无针对该患者得重点主任查房记录或记录过于简单,未填写住院超３ 0 天患者管理与评价登记本。(见下表)住院超３ 0 天患者管理与评价不法律规范情况(2 ０ 1 ２年５-7 月,共抽查 40 份)缺主任重点查房或分析过于简单2 ２处未填写《住院超 30 天患者管理与评价登记本》12 处缺医师签字或诊断不明确8 处医患沟通欠佳6 处O 阶段：医务处督促科室成立质量管理小组组长:主任、副主任、护士长成员:全体医师C 阶段:明确现行流程与法律规范因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参加书写需明确法律规范参照《病历书写基本法律规范》、《文山州人民医院住院超过 30 天得患者管理与评价制度》,加强重点查房及诊疗方案调整,组织全体医护人员培训学习,提高住院超３ 0天患者管理与评价意识。U 阶段：问题得根本原因分析从上述不法律规范书写医疗文书原因来瞧,因医疗文书涉及内容繁多,且科室全体医护人员均参加书写,个人对医疗文书书写法律规范理解不到位,书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查瞧时不够认真,病程记录过于简单,无针对该患者得重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查,治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院,双向转诊落实不到位等。根本原因就是人为得因素：基本知识,奖惩,责任心,培训，监督,医患沟通。S 阶段:选择流程改进得方案加强《病历书写基本法律规范》,并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案得制定与调整,医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查就是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写就是否合理、合格,医疗文书得书写就是否及时、填写就是否法律规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改。P 阶段:计划阶段７、８月份：检查现住院超 30 天患者得病历,记录、整理、总结主要存在得问题;分析其中得原因:需明确法律规范参照《病历书写基本法律规范》、《文山州人民...
