XXX 技有限公司供应商样品评估表产品型号物料名称物料编号供应商样品数量送检日期送样次数环保物料： □是 □否是否合格供应商
□是 □否 送样原因□新设计开发物料 □替代物料的新供应商 □设计更改（模具更改） □供应商工序更改 □其它 厂商样品评估资料□样品规格书（图纸技术参类） □供应商产品出货检验报告 □材料物性表或 MSDS□产品成分宣告表 □第三方检测报告（填写 RoHS+HF 测试报告对应编号） □有害物质不使用保证书(注：若厂商在样品评估时无法及时提供有效的第三方检测报告或产品成分宣告表，需提供此保证书，但第三方检测报告或产品成分宣告表必须二个月之内提供完成，否则取消此材料承认资格) □其它 样品正确性□是 □否样品使用紧急情况□ 急 □一般 □不急 填表人 审核(以上项目由采购中心填写) 备注: 样品综合评估项目、标准提出（由工程部/研发部、品保部、品质中心提出）评估部门评估人评估项目（V 选项）评估标准OK 或 NG□厂商样品规格书参数与所需规格要求的符合性两者符合RD/工程部实物样品的□型号/品牌、□规格、□结构 、□外观、□物性表或 MSDS 与所需材质要求的符合性实物与要求（标样）符合□物料样品信赖性试验（具体试验项目申请及试验结果详见实验委托单）试验标准详见实验委托单□物料样品全尺寸检测、□标记重点尺寸检测(检测结果详见进料检验记录表）依规格书品保部 MQE□厂商产品出货检验报告属实、正确性□物料样品性能检测（检测结果详见进料检验记录表）性能与规格书要求符合□物料样品外观检验（检验结果详见进料检验记录表）与要求（标样）符合□第三方检测报告(SGS、CTI 等) □物性表或 MSDS(化学品必须提供 MSDS) □产品成分宣告表、□有害物质不使用保证书属实、正确性品质中心 品质中心建议与评述： 品质中心：品 保 部评 估 结果判定： □合格 □不合格
