护士变更表格申请表

护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共与国卫生部制填 表 说 明1。本表供申请护士变更注册使用。２.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清楚。3.本表得第 1、2、3、４四项由申请人填写,第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。４。表内得年月日时间,用公历阿拉伯数字填写、5。申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。６、申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其她。8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用得照片为近期二寸免冠正面半身彩照。护士变更注册申请审核表填报日期: 年 月 日1。申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历２.申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3。申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4.申请人签名 ５.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意□ 不同意□单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6。申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意□ 不同意□单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日７.注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册□ 不准予变更注册□不准予变更注册理由:注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士执业注册材料审核表护士变更执业注册提交申请材料说明:护士执业变更,不论就是省内变更、入省变更(指外省注册后调入本省得),还就是军队(武警)转入地方变更得,均以拟执业单位所在地为准,需向拟执业单位所在地得市级卫生行政部门提交申请。变更注册材料: １、填写完整得《护士变更注册申请审核表》1 份;2、申请人身份证复印件;姓 名性 别出生年月学 历工作单位健康状况县(市、区)卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字: 年 月 日市级卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字: 年 月 日备注3、《护士执业证书》原件;４、拟执业单位聘用证明;5、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件;６、《护士执业注册材料审核表》、咨询电话:85868120