护理病历神经内科

护理病历【病人资料】姓名：XXX ID 号：306291性别：女 住址：XXX 河南街白桦委 12 组年龄：51 岁 入院日期 2025-3-9婚否：已 病史采集日期 2025-3-10 籍贯 XXX 省 XXX 市 病史记录日期 2025-3-9民族：汉族 病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重 3 天”为主诉于 2025 年 3 月 9 日入院。缘于入院前 5 天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于 7 日晚 9 时瞧电视时出现四肢麻木无力，8 日早上 7 时四肢无力症状加重，9 日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎 MRI 检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7 椎体缘轻度骨质增生，C4-C7 椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18 时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0 级，肌张力消逝，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消逝，双侧病理征阴性。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。家族史：父母、儿女均健康。心理社会评估：病人受家长得情绪影响，心理紧张，对疾病得预后顾虑甚多。体格检验：T:36、5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其她病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力 0 级，肌张力消逝，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消逝，双侧病理征阴性。余无无异常发现。实验室检查：血常规 Hb12g/L，WBC6、0*109/L；尿常规：RBC 满视野/HP，蛋白质 +++ ； 血 沉 ： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0 、 6g/L:C4:0 、 1g/L; 肾 功 能 ：BUN6、22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症病程记录：病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于 3 月 12 日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力 0 级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消逝，双侧病理征阴性，可脱机锻炼，腹胀明显，水样便。【护理诊断与护理措施】1．低效性呼吸型态 与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。(1)...