电梯安装、重大维修自检报告电梯名称乘客电梯电梯型号使用单位施工单位许可证号TS ３ 3 ６２１ 02－201 ８制造单位出厂日期施工单位甘肃瑞捷电梯有限公司施施工场地点施工类别□安装 □改造 □维修曳引机编号限速器型号额定载重 Ｋ G额定速度 m/s层站数 层 站开门方式控制方式集选出厂编号施工人员施工负责人检验人员开始日期２ 015 年 月 日检验日期2025 年 月 日检验依据：TSG T ７ 00 １-２０ 09《电梯监督检验与定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》现场应当具备得检验条件1、机房及机器设备间得空气温度应保持在 5~４０度之间符合2、电网输入电压，电压波动在额定电压值得±7%之间符合３、环境空气中没有腐蚀性与易燃易爆气体及导电尘埃符合4、机房、机器设备间、井道、轿厢、底坑应清洁，无与电梯工作无关得物品,相关现场（例如基站、轿厢门口)放置标明正在进行检验得警示牌符合5、对井道进行必要得封闭符合主要检验仪器设备序号名称编号序号名称编号1钢直尺0017钳型表0 ０７２钢卷尺０ 0 ２8兆欧表0 ０ 83塞尺00 ３９接地电阻测试仪0094关门测力器０ 0410声级计０ 105拉力测力计0051 １转速表011６万用表0 ０６１２照度表0 １ 2检验结论（问题较多可附页或见检验意见通知书）：自 检 合 格（章)签发日期: 年 月 日质量检验员签字: 年 月 日质量检验员签字：(审核） 年 月 日电梯安装、重大维修自检报告序号检验项目检 验 内 容 与 要 求自检结果自检结论11技术资料１、1制造资料（１）制造许可证明，其范围能够覆盖所提供电梯得相应参数
符合合格(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯相应参数
符合合格(3）产品质量证明文件,要求注有制造许可证明文件编号、该电梯得产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓
