病例分析报告格式示例

病例分析报告格式说明在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深化分析一名患者的诊断与治疗。同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。病例分析报告格式如下：病例分析报告年级 09 级 专业 临床医学 姓名 张佩珊 学号 2025111073 专业组指导老师 黄泳璋 、 蒋敏 、杨信 、 樊小红 、 吴培红 、 江颖 、 叶敏宏 、 、 病例分析报告一、摘要：概括正文的内容，不超过 200 字。患者余焯伟半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中。3 天前出现稀烂样黑便，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡 A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步诊断为急性胃粘膜糜烂性病变，并且针对此病变，对患者给予相关的药物与非药物的治疗。二、病例特点：以下 1 至 7 点，详见《诊断学》及相关专业书籍1.患者一般情况（如姓名、性别、年龄、职业等）：余焯伟，男，56 岁，汉族，已婚，出生地：广东，职业：自由职业。2.患者主诉：腹痛半月，黑便 3 天，双下肢浮肿 3 年。3.患者病史（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料）现病史：患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中，可忍受，以空腹明显，餐后可缓解，痛苦无向他处放射，无呕吐，呕血，无头晕、乏力，无反酸、嗳气，无烧心、恶心，腹痛发作时自服药物（具体不详）可缓解。3 天前出现稀烂样黑便，每天 4-5 次，量约 250-300ml，遂至广东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡A1 期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。患者 3年前出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚 2-3 次，近期体重无明显下降。既往史：一般健康史：平素体质健康。疾病史：患者患有高血压 20 余年，最高 160/80mmHg，无接受规律治疗，血压控制不详。有 “酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史。传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。预防接种史：随社会人群进行。手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。输血史：否认。药物过敏史：未发现。个人史：出生原籍，出生地...