糖尿病高危人群筛查方案为切实做好我区糖尿病患者得健康管理工作，确保我区糖尿病防治工作得顺利开展，根据《国家基本公共卫生服务法律规范》得具体要求，与市局考核要求，结合我区实际制定 2025 年糖尿病筛查方案；目得与目标一、目得(一)加强社区糖尿病预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平。(二)法律规范社区糖尿病防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及得糖尿病防治服务。(三)预防与控制糖尿病及其并发症,提高社区糖尿病患者生活质量。二、目标(一) 加强社区健康教育与健康促进,普及全人群糖尿病得防治知识,提高入群得健康意识,控制行为危险因素。 (二) 利用各种方式,早期发现糖尿病患者,提高糖尿病得早诊早治率。 (三) 加强社区糖尿病患者得随访管理,提高糖尿病患者得法律规范管理率与控制率,提高糖尿病患者自我管理得知识与技能,减少或延缓并发症得发生。(四) 识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓糖尿病得发生。 时间对象1、时间：2025 年 1 月至 2025 年 12 月2、对象：邗江区 35 岁以上常住人口，及居住半年以上得非户籍人口。 筛查措施1、就医：医生在诊疗过程中,通过血糖测量发现或确诊糖尿病患者；2、社区血糖测量点：在社区服务中心、卫生所等场所设置血糖测量点，提供环境支持，增加检出得机会。3、人群健康档案得建立:通过建立人群健康档案时得检查与询问,发现糖尿病患者。5、成立健康体检中心:每天组织健康检查筛查糖尿病患者，特别就是无症状糖尿病患者。6、，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊得糖尿病患者信息。 随访管理1、对筛查出得糖尿病患者纳入慢性病统一管理，定期随访。2、根据患者血糖控制情况与症状体征，对患者进行评估与分类干预。3、对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者，预约进行下一次随访时间。4、对第一次出现血糖控制不满意，或药物不良反应得患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降糖药物，2 周时随访。5、对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。6、对所有得患者进行有针对性得健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
