腰椎间盘首次及查房记录

首次病程记录2025－10－19 9：40患者，男，33 岁，因“腰痛 1 周”于 2025 年 10 月 19 日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于 1 周前无明显诱因下出现腰部肌肉痛苦，当时未予重视，曾到县人民医院求诊，予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。故今日来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见：神清，步行入院，诉腰部痛苦，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时痛苦稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。否认食物、药物过敏病史。 3、入院体格检查：T 36.5゜C P80 次/分 R 20 次/分 BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰 3－5 棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查：2009-10-14 县人民医院腰部 MR：腰椎 CT 示：1、腰 3-4 及腰 4-5椎间盘向四周膨出。2、腰 5-骶 1 椎间盘向后突出。（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症 痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症 2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部痛苦，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。西医诊断依据：1、中年男性，因“腰痛 1 周”入院。2、入院症见：神清，步行入院，诉腰部痛苦，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时痛苦稍加重3、专科情况：腰椎活动度尚可...