苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力(AD Ｌ)评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分//／大便0=失禁; 5=间或失禁; 10=能控制 小便0＝失禁; ５ = 间 或 失禁; １ 0=能控制 修饰0＝需帮助; ５ = 独 立 洗脸 、 梳 头 、刷牙、剃须 用厕０=依赖 5= 需 部 分 帮助; １ 0=自理 吃饭0=依赖 5＝需部分帮助(夹菜、盛饭); 10=全面自理 移动0=完全依赖,不能坐 5＝需大量帮助 (2 人 ), 能坐; １ 0＝需少量帮助(1 人)或指导 15=自理 活动步行0=不能动 5= 在 轮 椅 上独立活动; 1 ０=需一人帮助步行(体力 或 语 言 指导 15=独自步行(可用辅助工具) 穿衣0=依赖 5= 需 部 分 帮助; 10＝自理(系开 纽 扣 、 拉链、穿鞋等) 上楼梯 0=不能 5=需帮助(体力 或 语 言 指导) １ 0=自理 洗澡0=依赖 5＝自理 合 计 得 分评 价 医 师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl—M ｅ ye ｒ平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项 目评 分 标 准得分月 日 月 日 月 日支持坐位0 分:不能保持平衡1 分:能保持平衡,但不超过 5 分钟2 分:能保持平衡,超过 5 分钟健侧展翅反应0 分:被推动时,无肩外展及伸肘１分:健肢有不完全反应2 分:健肢有正常反应患侧展翅反应0 分:被推动时,患肢无外展及伸肘1 分:患肢有不完全反应２分:患肢有正常反应支持站立0 分:不能站立1 分:完全在她人帮助下站立2 分:1 人帮助站立 1 分钟无支持站立0 分:不能站立１分:站立少于１分钟或身体摇摆2 分:站立平衡多于１分钟健肢站立0 分:维持平衡少于１—2 秒1 分:维持平衡 4—9 秒2 分:维持平衡多于 9 秒患肢站立０分:维持平衡少于 1—2 秒1 分:维持平衡 4－9 秒２分:维持平衡多于 9 秒合 计 得 分评 价 医 师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表(Ｍ M Ｓ E)姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号 项目 得分月 日月 日月 日1 今年得年份? 2 现在就是什么季节? ３ 现在就是几月份? 4 今日就是几号？ ５ 今日就是星期几？ 6 您现在在哪一省(市)? 7 您现在在哪一县(区)？ 8 您现在在哪一乡(镇、街道)? 9 这里就是什么地方？ 10 您现在在哪一层楼上？ 11 复述:皮球 12 复述:国旗 1 ３ 复述:树木 1 ４ 100-7 就是多少？ 15 9...
