ISP 业务信息安全管理系统评测申请表表单编号申请日期申请单位基本信息名 称地 址邮政编码联 系 人职 务联系方式固定电话： 传 真： 移动电话： 电子邮件： 业务类型因特网接入服务（ISP）业务受测 ISP业务节点基本信息名 称业务节点所处局址局址/机房名称：（是否共用：是 否 ）所属省/自治区/（直辖）市所属（地级）市/自治州/地区/盟详细地址：（邮政编码：）自建 租用 （出租单位全称：）（合同名称：，签订时间：年月）（合同有效期：年月 至 年月）规 模业务链路（或出/入口链路）总数量：条；总带宽：Gbps。（系统根据覆盖情况栏自动计算，无需填写）业务服务范围覆盖全省/自治区/（直辖）市 业务服务范围覆盖省/自治区内 个（地级）市/自治州/地区/盟信息安全管理系统基本信息名 称（实际管理 ISP 业务节点：处）评测情况新建 改/扩建 通过前次评测时间：年月前次评测报告编号：前次评测承担机构：建设情况系统开发/设备生产单位：系统软件版本：（发布时间：年月）系统处理能力：Gbps覆盖情况序号覆盖业务链路类型/名称链路带宽(Gbps)覆盖方式1并接/ 串接设备部署情况系统有关设备均集中部署于本机房内 系统有关后端设备部署于异地本局址内设备安装位置序号设备名称设备型号楼层/房号/区域机架名称/编号/行列号所占机位1U- U后端设备安装局址机房名称（是否共用：是 否 ）所属省/自治区/(直辖)市所属(地级)市/自治州/地区/盟详细地址：（邮政编码：）后端设备安装位置备 注——续表——申请评测相关材料列表随本表单提交的 ISP 信息安全管理系统相关材料如下：受测系统自测试报告 （共 份）受测系统详细的功能介绍、技术方案、设备部署及拓扑等说明材料 （共 份）受测系统使用及操作说明材料 （共 份）受测系统前/后台相关设备地址列表、设备软/硬件版本信息等说明材料 （共 份）受测系统与省级行业主管部门相应平台对接接口功能及参数等说明材料 （共 份）受测系统相关测试用账号和口令 （如系统有多级账号权限，则提供各个权限级别的测试用账号和相应口令）说明材料（共 份）其他材料 ：（共 份）声 明 根据工业和信息化部《关于进一步法律规范因特网数据中心业务和因特网接入服务业务市场准入工作的通告》有关规定，我单位已根据 YD/T 2248《互联网数据中心和互联网接入服务信息安全管理系统技术要求》等标准完成 IDC/ISP 信息安全管理系统建设，并顺利通过自测，现已具备正式...
