道真县中医院护理文件书写质量检查被查科室： 检查者: 2025 年 月 日检查项目检查内容要求分值被查科室针灸科内一科外一科 骨伤科妇产科体温单28 分１、楣栏项目包括液体出入量，大、小便、血压、体重等均用蓝墨水笔填写，要求准确、真实、完整、无错、无漏.6２、入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等用红墨水在４０－４２度之间相应时间栏没纵行填写。３５℃横线上方相应时间纵格内按要求用红墨水笔填写（如：不升、请假、外出、呼吸停止等）6３、测量频次符合常规及要求、新病人、术后病人每天测３次，连续测三天，术前一天测３次，发热病人每天３次,一般病人每天１次6４、绘制法律规范，要求清楚，点圆，线直。5５、终末质量、体温单页面清洁，字迹清楚,填写不出格，无涂改.5医嘱单20 分１、用笔颜色法律规范，楣栏各项及医嘱内容、日期、时间、签名等均用蓝墨水笔书写。4２、长期或临时医嘱应写在相应医嘱栏内，护士执行后必须写上执行时间并签全名，长期医嘱箭头拉通，临时备用医嘱在期限内未执行的，应请医师及时用红笔“ＤＣ”。6３、停止医嘱应注明日期、时间、护士签全名。3４、转科、手术、分娩重整医嘱及皮试阳性等法律规范用红笔填写。3５、终末质量，字迹清楚、整齐、不涂改、不超格、页面清洁，无错别字及漏字。4护理记录单24 分１、用笔颜色符合要求,所有楣栏项目，诊断、生命征、出入量、病情，治疗、护理措施及签名等均用蓝墨水笔。5２、危重病人记录频次符合要求，每班记录一次，在抢救病人 6 小时内必须完成。手术病人前一日及当日必须有记录,有特别时存记录，新入院的普通病人,入院时、出院时必须有记录,若有特别时要存记录。必须及时、准确、详细、具体、签全名,要求内容简明扼要、重点突出连续，能及时准确地反6映病情,正确应用医学术语。３、液体出入量每天总结一次,由夜班护士在次日７点总结２４小时出入量,用红笔填写在所画的两道红线之间。5４、页面清洁,字迹清楚、整齐、不超格、无错别字及漏字、不涂改、修改符合法律规范。 45、记录内容必须体现中医的辩证施护4护理计划表11 分1、每个病人入院后根据病情拟定护理计划。42、护理计划必须有护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施及评估。33、护理计划中必须体现辩证施护.4长期医嘱执行单 10分1、楣栏项目填写完整，页面干净、字迹清楚。32、起始日期签名、查对日期签名、执行时间签名及医嘱内容等均用蓝笔填写，无错漏、涂改。53、停止日期签名用红笔...
