附表 3疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码＊ □□□□□□□□□□□□□□2.姓名* 侃振 3.性别＊1 男 2 女1□4.出生日期＊2006 年 06 月 19 日□□□□/□□/□□5.职业 幼托儿童 □□6.现住址 段店明德小学 7.联系电话 15871526032 8.监护人 二、既往史1.接种前患病史1 有 2 无 3 不详2□如有，疾病名称 2.接种前过敏史1 有 2 无 3 不详2□如有,过敏物名称 3.家族患病史1 有 2 无 3 不详2□如有，疾病名称 4.既往异常反应史1 有 2 无 3 不详2□如有，反应发生日期 年 月 日□□□□/□□/□□接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 1疫苗 2疫苗 31.疫苗名称* 脊髓灰质炎 2.规格(剂/支或粒） 1 粒 3.生产企业* 北京天坛 4.疫苗批号* 20251148 — 6 5.有效日期 2025.11 。 22 6.有无批签发合格证书 有 7.疫苗外观是否正常 正常 8.保存容器 9.保存温度(℃) 4 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗 1疫苗 2疫苗 31.稀释液名称 2.规格(ml/支) 3.生产企业 4.稀释液批号 5.有效日期 6.稀释液外观是否正常 7.保存容器 8.保存温度（℃） 9.送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗 1疫苗 2疫苗 31.注射器名称 2.注射器类型 3.规格（ml/支) 4.生产企业 5.注射器批号 6.有效日期 7.送检日期 8.检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗 1疫苗 2疫苗 31.接种日期* 2025.4 。 28 2.接种组织形式* 门诊日常接种 3.接种剂次＊ 4 4.接种剂量（ml 或粒）* 1 粒 5.接种途径＊ 口服 6.接种部位* 7.接种单位 段店卫生院 8.接种地点 段店卫生院三楼 9.接种人员 汪双兰 10. 有无预防接种培训合格证 有 11. 接种实施是否正确 七、临床情况1.反应发生日期* 2012 年 4 月 28 日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期＊ 2012 年 4 月 28 日□□□□/□□/□□3.就诊单位市一医院 4.主要临床经过＊ 4 月 28 日晚 9 时发热 发热（腋温℃)*1 37.1—37.5 2 37.6—38。5 3 ≥38.6 4 无3□局部红肿（直径 cm） *1 ≤2.5 2 2。6—5。0 3 ＞5.0 4 无□局部硬结(直径 cm)*1 ≤2.5 2 2。6—5.0 3 ＞5。0 4 无□5.初步临床诊断 疑似预防接种异常反应 □□6.是否住院*1 是 2 否2□如是，医院名称 病历号 住院日期 ...
