ICU 护理文书书写质量持续改进护理记录单存在的问题1 、 记 录 格 式 错 误 ， 存 在 刮 除 、 涂 改 ， 页 码 错 误 、 错 别 字 。 漏 记 生 命 体征、CVP、血糖、液体及漏签字。2、病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率变化。3、出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出入量不准确。4、重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名,签名不符。5、记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致, 推断上存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾, 如在观察病人的意识和瞳孔上， 医生在病历中记录意识为嗜睡, 而护士观察后记录为昏迷。原因分析1、 重症护理记录单方面：重症护理记录单是采纳正反面，并用较大的版面记录较多的监测内容, 横向排版.记录内容包括出入量(静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、引流液、渗液）、重症监测、护理、特别用药、检查、病情评估、护士签名，易出现上下写错行。2、 护理人员方面：低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性；不能客观真实地记录病情， 观察病情不认真；责任心不强。带教老师带教工作没有做到位。 改进措施1、培训是提高护士书写病历质量的重要手段 在入科的第一天实施两个课时的重症护理记录单书写培训,学习《护理病历书写法律规范》。每月组织科室护士，尤其是新进人员学习如何书写重症护理记录单,对于新更新的护理记录要求及时传达。由年轻护士提出书写中碰到的问题,经验丰富的老护士给予指点， 责任组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进.每月以口头或书面的形式对新进人员进行考评。 2、加强重症护理记录单质量管理 科室设立质控小组,加强护理记录质量监控， 建立护理记录书写三级监控制度：即责任护士每班检查，责任组长每日检查， 护理长每周检查。有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量检控， 及时修正记录缺陷。 3、加强法律意识 医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件， 成为处理医疗纠纷的重要依据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.因此护士应在工作中增强证据意识， 重视证据管理，并要增强法律意识, 具备高度的工作责任心。4、合理搭配 对新进人员、轮转实施 1 对 1 的带教。让新进人员有更多的时间学习如何书写重症护理记...
