xx 乡村卫生系统月报表表 1 基本情况年村总人数本月出生人数本月死亡人数外出人数暂住人数现住人数七岁以下流动儿童表 2 本月诊疗门诊人数向上护送病人本月总收入（元）业务开支所员工月基本工资其它表 3 出生登记父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别胎次出生日期出生医院出生体重分娩结局接种情况表 4 计免接种统计项卡介苗乙肝脊灰疫苗百白破麻风麻腮风麻腮麻疹乙脑流脑A+C甲肝白破应种实种表 5 两个系统管理孕产妇姓名年龄孕次产次末次月经预产期建册时间是否高危表 6 死亡登记姓 名性别年龄民族籍贯死亡时间死亡地点婚姻情况死亡原因身份证号表 7 五岁以下死亡登记儿童姓名性别年龄家长姓名死亡时间死亡诊断死亡地点死前治疗地点死因诊断表 8 孕产妇死亡登记姓名性别年龄民族胎次死亡时间死亡地点死亡原因身份证号表 9 传染病管理甲类传染病乙类传染病丙类传染病其它卫生事件表 10 结核病管理姓名性别年龄患病日期诊断日期治疗日期治疗方案是否管理健康与转归表 11 疫苗针对疾病主动搜索表旬报AFP新破乙肝脊灰麻疹风疹腮腺炎流脑乙脑白喉白咳甲肝医生签字上旬中旬下旬表 12 法定传染病管理报告姓名 性别出生日期家长姓名职业籍贯住址病名发病日期就诊日期初疹复诊报告时间报告人表 13 公共卫生均等化服务项目内容工作指标本月新增年累计备注居民建档农村居民建档非居民建档建康敎育提供播放音像质料数量设置宣传栏个数宣传栏内容更改次数开展公众健康咨询活动次数举办健康知识讲座次数老年人保健辖区内 65 岁以上老人登记数接受健康管理的 65 岁以上老人数慢性病管理高血压患者登记人数提供 4 次随访的高血压患者数糖尿病患者登记人数提供 4 次随访的糖尿病患者数重性精神疾病管理重性精神疾病登记确诊患者人数重性精神疾病提供 4 次随访的患者数儿童保健新生儿访视人数0_36 个月儿童法律规范随访人数孕产妇保健随访法律规范孕妇人数产后访视人数孕早期补服叶酸为患者补服叶酸人数注：1、传染病以《传染病防治法》规定时限及时报告；突发事件立即（报告时限不得超过两小时）。 2、每月在 25 日前报表有效；每月 25 日后报表不作为本月报表。 填表人签字： 填表时间：
