上海市老年照护等级评估表申 请 人 姓 名 :机构名称：评 估 表 编 号 ：评估类别：1
首次评估 2
持续评估 3
持续评估 评估次数：第 次上 次 评 估 日 期 ：年月日本 次 评 估 日 期 ：年月日评 估 员 姓 名 ：《服务申请表资料》一、个人资料姓名身 份 证 号 码性别社 保 卡 号民族文 化 程 度□文盲 □小学 □初中□高中 □大专 □本科及以上出生年月曾 从 事 职 业籍贯婚 姻 状 况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚户 籍 所 在 地区(县) 街（镇） 路 居（村)委 弄 号 室居住地址区（县） 街（镇) 路 居（村)委 弄 号 室邮编住 宅 电 话移 动 电 话担 保 人 姓 名与申请人关系担 保 人 地 址区(县） 街（镇) 路 居（村）委 弄 号 室邮编住 宅 电 话移 动 电 话其 他 联 系 人 1与申请人关系地址区（县） 街(镇） 路 居(村）委 弄 号 室邮编住 宅 电 话移 动 电 话其 他 联 系 人 2与申请人关系地址区（县） 街(镇） 路 居（村）委 弄 号 室邮编住 宅 电 话移 动 电 话其 他 联 系 人 3与申请人关系地址区(县） 街（镇） 路 居（村）委 弄 号 室邮编住 宅 电 话移 动 电 话（注:其他联系人信息至少填写两人以上)二、目前生活状况经 济 状 况□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴居 住 状 况□与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构住 房 性 质□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房帮 助 照 料● 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料:□是 □否● 如是，谁帮助照料：□子女 □配偶 □亲友 □其他： 就 医 方 式□家庭病房 □社区医院□外出就诊 □习惯就诊的医院： 目 录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数）1二、认知能力 （主要参数)3三、情绪
