上海市放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章) 填表日期: 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写.三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压(kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别根据有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当根据有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表一式三份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称 地 址 法定代表人(负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射诊疗人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ 刀)治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴—60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□ 核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ 相机影像诊断□γ 骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□ 提 交 资 料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件； □ 2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）； □3、 放射诊疗人员清单及变动情况(一式三份)； □4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）; □5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； □6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； □7、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ； □8、 放射事件发生与处理情况； □装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所射线装置 非密封型放射性同位素核素名称用途物理状...
