永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室 检查日期 门 诊 医 疗 部 分 （100） 首 诊 医 师1. 门诊病历:首诊病历书写完整法律规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。有具体诊断，具体药物在病历中记载,药物用法、用量、疗程及伍应用合理。30主 诉 、 现 病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣0。1 分,书写不法律规范每处扣 0。12. 有关常规检查是否进行、申请单书写是否法律规范。20一项不合要求扣 0。13. 处方书写合格20一处不合要求扣 0.1 分4. 门诊日志医师签名5病历、处方、申请单无医师签名或不法律规 范 扣 0.1分，门诊日志记 录 不 全 扣0。25 分5.按专科收治病人及法定传染病登记20无法定传染病登记扣 0.5 分永宁县中医医院临床科室医疗质量考核标准科室 检查日期病 房 医 疗 部 分（100）1. 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理52。 24 小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见53. 急危重病人即刻处理并向上级医师报告,难危重病人必要时组织科内外会诊.5不合要求扣 1分入院三天内4。 病历书写完整法律规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏。病历书写用词法律规范，字迹清楚，每页涂改 3 处以上应重写，危重病人24 小时完成病历.15不合要求扣 1分5。 必要时组织科内及院内会诊,会诊意见是否执行应有记录2不 合 要 求 扣0.5 分6. 入院 3 天内有三级医师查房记录,查房内容详实。入院 3 天内每日有病程记录。危重病人诊治处理随时有病程记录,重大处理措施有上级医师的意见记录,主要用药及更改应有病程记录，相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确;异常结果有分析及处理意见。15一项不合要求扣 1 分7. 疑难、待诊病人入院 1 周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务科申请院外或远程会诊58。 特别检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见519。 住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后 3 天病情观察记录,会诊记录，转科记录，转入记录,交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录,特别治疗记录，出院小结，死亡病例讨...
