临床药师培训申请表

卫生部临床药师培训基地学员申请表申 请 人 姓 名 原 工 作 单 位 申 请 单 位 学 科 、 专 业 填 表 时 间 卫生部临床药师培训基地学员申请表姓名 性别 民族出生年月 身份证号技术职称行政职务单位通讯地址邮编 最后学历毕业时间毕业院校专业学位联系电话 电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语 熟练程度工作简历起止年月单 位 主要论文/科研情况本人专业水平 从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业 选送单位意见 （盖章) 年 月 日上级行政部门审核意见 (盖章） 年 月 日接收部门意见 （盖章） 年 月 日