乙类传染病流行病学个案调查表

传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况：1。1 姓名： 1。2 身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1。3 性别： ⑴男 ⑵女 □1.4 年龄(岁）: □□1。5 职业:1。5.1 医院工作人员: □⑴ 医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1。5.2 非医院工作者: □⑴ 幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹ 餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民⑿ 渔（船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他1.6 现居住地(详填): 省 市 县(区） 乡（街道） 村1.6。1 联系电话 1.7 工作单位: 1。8 户口所在地(详填）: 省 市 县(区) 乡（街道) 村1.9 发病时间: 年 月 日 □□□□□□□□1.10 发病地点： 省 市 县(区)1.11 初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□1。12 初诊单位： 1.13 初次诊断:⑴ 疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □1。14 入院时间: 年 月 日 □□□□□□□□1.15 所住医院名称： 1。16 住院号： □□□□□□□□1。17 入院诊断:⑴ 疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □ 2.临床表现:2.1 发热 ⑴有 ⑵无 □2。1.1 体温(入院时） 2。2 咳嗽 ⑴有 ⑵无 □2.3 上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □2.4 胸闷 ⑴有 ⑵无 □2。5 呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □2。6 腹泻 ⑴有 ⑵无 □3.临床及实验室检查：3。1 入院时白细胞计数： /mm33.1.1 淋巴细胞计数: /mm33。2 胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变：⑴是 ⑵否□3.3 血清学检测结果:3.3.1 第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □3。3.2 第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □3.3。3 第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □3.4 病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性 □4.流行病学史调查：4.1 发病前 2 周有无外地旅行史:⑴ 有 ⑵无 □假如有,请填写下表，（假如无,跳转至 4.2）所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注 4.2 假如两周内无外出史，则是否到过医院 ⑴是 ⑵否 □4.2.1 是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否□4.2。2 是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否□4。2.3 有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否□4.3 发病前 2 周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触:⑴ 是 ⑵否□若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点 注：1.与患者关...