道县寿雁镇卫生院医疗付款方式：第次 住院 病案号姓名性别 1.男 2.女 出生出生年月日年龄婚姻 1。未 2。已 3.3.离 4。丧职业无出生地湖南省（市）道 县 民族i 26840 68D8 棘。30050 7562 畢29073 7191 熑39873 9BC1 鯁国籍中国身 份证号1139427 9A03 騃汉工作单位及地址电话邮 政编码户 口地址邮 政编码联 系人 姓名关系地址电话入 院日期年 月日时37556 92B4 銴22822 5926 夦929688 73F8 珸 E入 院科别病室转 科科别出 院日期年 月日时出 院科别病室实 际住院天门(急)诊诊断入院时情况:1。危2。急 3。一般入 院诊断入院后确诊日期年 月-V27371 6A住 院 病 案 首 页EB 櫫，29604 73A4 玤25054 61DE 懞F日出 院 诊 断出 院 情 况ICD—101. 治愈2 。好转3. 未愈4. 死亡5. 其他主要诊断其他诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏 HB8Ag HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.阴性 2.阳性诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院入院与出院入院与出院 术前与术后 临床与病理 2放射与病理 0。未做 1。符合 2.不符合 3。不肯定 抢救20589 506D 偭20674 50C2 僂B）-35770 8BBA 论2209成功次住 院 病 案 首 页31305 7A49 穉027902 6CFE 泾]Q25585 63F1 揱-手术、操作编 码手术、操作日 期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者I 助II助病例分型： 1。A 2 .B 3。C 4.D病案质量评定： 1.Ⅰ 级 2。Ⅱ级 3。Ⅲ级 4。Ⅳ级 5.Ⅴ科 主 任主(副）任医师主治医师住院医师进修医师讨论生实习医师实习医师编 码 员病案质量 1。甲 2.乙 3。丙 制控医师质 控护士日期 ：2001年 月 日级 质控签名 住院费用总计（元)：床费_ ,126478 676E 杮33176 8198 膘36301 8DCD 跍28180 6E1西药中成药中 草药4 渔护理费放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、;24246 5EB6 庶 D+I26116 6604 昄 25670 6446 摆尸检 1、是 2、否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1、是 2、否随诊 1、是 2、否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1、是 2、否血型 1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、阴 2、阳 输血反应 1、有 2、无输 血 品 种 1。红细胞单位 2。血小板袋 3.血浆ml 4。全血ml 5 。其它ml说明:医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险 2、商业保险 3、自费医疗 4、分费医疗 5、大病统筹 6、其它 住院费用总计凡可由计算机提 供住院费用清单的，住院首页中可不填。
