医疗技术备案登记表医疗机构名称：技术项目技术类别 限制临床应用的医疗技术(2025 版)□安徽省第二类医疗技术目录□开展科室科室负责人职务/职称技术负责人职务/职称已 审 批 技 术 （ 是 /否）拟新开展技术（是/否）新开展技术自我评估（是/否）合格对比技术管理法律规范自查情况医疗机构综合实力符合条件□不符合条件□配套设施设备符合条件□不符合条件□人员资质符合条件□不符合条件□医院风险控制能力符合条件□不符合条件□综合评估结果是否符合开展该项技术条件是□否□技术自我评估真实性声明本人承诺已严格根据该项技术管理法律规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，同意承担全部责任. 技术负责人（签名) 科室负责人（签名）年 月 日自我评估医疗机构意见（对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等）负责人（签名）：单位公章 年 月 日卫生计生行政部门备案情况: 本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展 的备案材料。 （行政部门盖章） 年 月 日医务部门联系人： 联系电话：备注：一个技术项目填一页;有□的地方，请在所选框内打“√”
